ARTÍCULO Nº 4
(CVE: BOME-AX-2018-4)
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BOME EXTRA Nº 4 - viernes, 9 de febrero de 2018 Ir al BOMECIUDAD AUTÓNOMA DE MELILLA - CONSEJERÍA DE ECONOMÍA, EMPLEO Y ADMINISTRACIONES PÚBLICAS - Dirección General de Función Pública
La Excma. Asamblea de la Ciudad de Melilla, en sesión extraordinaria celebrada el día 9 de octubre de 2017, en su punto cuarto, aprobó, previo dictamen favorable de la Comisión Permanente de Bienestar Social celebrada el día 2 de octubre, la propuesta de la Consejería de Bienestar Social de aprobación inicial del PROYECTO DE REGLAMENTO REGULADOR DE LAS AYUDAS ECONÓMICAS Y SERVICIOS PARA LA ATENCIÓN DE NECESIDADES SOCIALES DE LA CIUDAD AUTÓNOMA DE MELILLA.

NIF/DNI/NIE nº |
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Nombre |
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Primer Apellido |
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Segundo apellido |
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Teléfono fijo |
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Teléfono móvil |
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Relación con el solicitante |
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Representante legal |
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4.-
Medio de notificación:
Deseo ser notificado/ a de forma
telemática |
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Deseo ser notificado/ a por correo certificado |
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Domicilio |
Tipo de Vía |
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Nombre de la vía |
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Número |
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Bloque |
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Escalera |
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Piso |
Puerta |
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Localidad |
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Teléfono
fijo |
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Teléfono
móvil |
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Correo
electrónico |
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5.-
Datos de/los hijo/a/s:
Primer
descendiente
NIF/DNI/NIE nº |
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Nombre |
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Primer Apellido |
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Segundo apellido |
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Fecha de nacimiento |
|
Lugar de nacimiento |
|
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Segundo Descendiente
NIF/DNI/NIE nº |
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Nombre |
|
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Primer Apellido |
|
Segundo apellido |
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Fecha de nacimiento |
|
Lugar de nacimiento |
|
||
Tercer
descendiente
NIF/DNI/NIE nº |
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Nombre |
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Primer Apellido |
|
Segundo apellido |
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Fecha de nacimiento |
|
Lugar de nacimiento |
|
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Cuarto
descendiente
NIF/DNI/NIE nº |
|
Nombre |
|
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Primer Apellido |
|
Segundo apellido |
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Fecha de nacimiento |
|
Lugar de nacimiento |
|
||
5.- Datos de la situación laboral/ prestaciones
recibidas
¿Trabaja actualmente? |
SI |
|
NO |
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En caso afirmativo |
Por cuenta propia |
|
Por cuenta ajena |
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Nombre de la Empresa |
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¿Está en desempleo? |
SI |
|
NO |
|
¿Cobra prestación por desempleo? |
SI |
|
NO |
|
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¿Cobra alguna prestación o subsidio de alguna Entidad? |
SI |
|
NO |
|
La ha solicitado |
|
SI |
|
NO |
|
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Clase de prestación |
|
Organismo |
|
Importe anual |
|
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6. Elección de modalidad de cobro:
En
Ventanilla : En Cuenta/ Libreta
BANCO |
SUCURSAL |
D.C. |
NÚMERO DE LA
CUENTA CORRIENTE |
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DECLARO
bajo mi responsabilidad
que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud, manifestando
que quedo enterado de la obligación de comunicar a la Consejería de Bienestar
Social de la Ciudad de Melilla cualquier
variación que de ellos pudiera producirse en los sucesivo y dentro de loas 30
días siguientes a aquél en el que suceda.
Igualmente, DECLARO que:
1.º Estoy al corriente de pago de las obligaciones por reintegro de
subvenciones y no me encuentro incurso en ninguna de las causas que impiden
obtener la condición de beneficiario de subvenciones. (Artículo 12. del
Reglamento General de subvenciones de al
Ciudad Autónoma de Melilla B.O.ME., núm. 4.224, de 9 de septiembre de 2005).
2.º Señale con una X lo que corresponda:
Que no soy receptor o
receptora de otras ayudas concedidas por otra Administración u organismo
público, para la misma finalidad a la que se refiere la presente solicitud.

Que recibo una ayuda por
un importe total de ___________ € que cubre parcialmente la necesidad. Se
acompaña la documentación relativa a la misma.
Que autorizo a la Ciudad
Autónoma de Melilla a que se abone el importe de la ayuda directamente a la
entidad o profesional prestador del servicio cuya identidad figura en el
presupuesto o documento que se adjunta. Asimismo, declaro no tener relación de
parentesco hasta el segundo grado de consaguinidad o afinidad con la entidad o
profesional prestador del servicio.
3.º Que me comprometo a aportar, en su caso, la cantidad que me corresponda
del importe del servicio para el que he solicitado la ayuda.
AUTORIZO la
consulta de mis datos de identificación personal y la verificación y cotejo de
los datos económicos declarados con los da carácter tributarios obrantes en la
Agencia Estatal de Administración Tributaria, en los términos establecidos en
la O.M. 18-11-1999 (BOE del día 30) o de cualquier otro organismo que tuviera
atribuida la competencia sobre ellos. Asimismo manifiesto, igualmente, mi
consentimiento para la consulta u obtención
de datos sobre la valoración de discapacidad custodiados por los Servicios
Sociales de carácter público, así como la consulta de datos de domicilio e
identidad a través de los Sistemas de Verificación establecidos (Sistema de
Verificación de Datos de Identidad y de Residencia). Asimismo, en su caso,
también autorizo la consulta sobre mis datos sobre residencia legal en España
obrantes en el Fichero de datos de expedientes de trámites de extranjería del
Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, en Fichero Adextra del
Ministerio del Interior y el Fichero de Permiso y Autorizaciones a Extranjeros
del Ministerio de Empleo y Seguridad Social. Todos estos accesos informáticos
se realizaran, en todo caso, con garantía de confidencialidad y a los
exclusivos efectos de esta solicitud.
SOLICITO
mediante la firma del presente impreso, que se dé curso a esta petición de AYUDA
PARA FINANCIAR GASTOS DE
DESPLAZAMIENTOS por un
importe de____________________________________
En Melilla a, ____: de ___ de ____2_____.-
Fdo:____________________________
CONSEJERÍA DE BIENESTAR SOCIAL MELILLA
SOLICITUD DE AYUDA
PARA
FINANCIAR GASTOS DE DESPLAZAMIENTOS (S-5)
LA DIRECCIÓN GENERAL DE SERVICIOS
SOCIALES DE LA CONSEJERÍA DE BIENESTAR SOCIAL, LE INFORMA:
De
acuerdo con el artículo 21. 3 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de
Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas y el art.
25.1 del Reglamento Regulador
de las Ayudas Económicas y Servicios para la Atención de Necesidades Sociales
de la Ciudad Autónoma de Melilla, el plazo máximo para resolver y notificar el procedimiento
iniciado es de tres (3) meses contados desde la fecha en que su
solicitud ha sido registrada en esta Consejería de Bienestar Social.
Transcurrido
dicho plazo sin haber recibido notificación con la resolución de esta
solicitud, podrá entenderse que su petición ha sido desestimada por aplicación
del silencio negativo, y podrá formular recursos de alzada en el plazo de un
mes -........
Si
el formulario no va acompañado de los documentos necesarios para su
tramitación, deberá exhibirlos o presentarlos en cualquier dependencia de la
Ciudad Autónoma de Melilla, personalmente o por correo, en el plazo de diez
días contados desde el día siguiente al que recibe la presente notificación.
El
incumplimiento del plazo señalado tendrá los siguientes efectos:
Documentos (acreditación de la identidad del
solicitante), 1, 4, 6 a 10, si la petición se ha instado por el propio
beneficiario se entenderá que desiste de la misma, de acuerdo con lo previsto
en el artículo 68.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, PACAP. Si por el
contrario, los presenta en el tiempo requerido, el plazo máximo para resolver y
notificar su prestación/ ayuda se iniciará a partir de la fecha de recepción de
esos documentos.
Documentos (acreditación de las demás personas que
figuran en la solicitud) 2, 3 y 5 su
expediente se tramitará sin tener en cuenta las circunstancias a las que se
refieren por no haber sido probadas, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo
77 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, PACAP.
RECUERDE
:
Si
se produce alguna variación en los datos declarados, tanto en lo referente a la
situación económica (ingresos laborales u otro tipo de rentas de usted o su
cónyuges u otros familiares en el mismo domicilio) familiar (estado civil,
defunciones etc...) o de su domicilio (de residencia, fiscal) debe usted
comunicar en el centro de Servicios Sociales que corresponda según su
domicilio.
La
inclusión de datos falsos, así como la obtención fraudulenta de prestaciones,
pueden ser actos constitutivos de delitos, con independencia de proceder en el
caso de que estos se detecten a la incoación del oportuno expediente
sancionador de acuerdo con lo previsto en el Reglamento de Régimen Interno de
los Centros de Servicios Sociales Comunitarios (BOMe nº5455, de 27 de mayo de
2017)
Si
va a enviar por correo postal este formulario, puede aportar la documentación
solicitada mediante fotocopia de la misma debidamente compulsada por
funcionario público autorizado para ello, a excepción de los documentos
indicados en los puntos 1 y 2 de los que deberán facilitar todos los datos
contenidos en dichos documentos

INSTRUCCIONES
PARA CUMPLIMENTAR ESTA SOLICITUD (S-5)
Según se establece el art. 10.5 del Reglamento Regulador de las Ayudas
Económicas y Servicios para la Atención de Necesidades Sociales de la Ciudad
Autónoma de Melilla se considera como AYUDA
PARA FINANCIAR GASTOS DE DESPLAZAMIENTOS, la que tiene por objeto facilitar
total y/o parcialmente, el desplazamiento justificado por motivos sanitarios,
socio-familiares familiares, etc. a personas con escasos recursos económicos,
previa valoración técnica
Para percibir estas prestaciones se
deberá aportar la siguiente DOCUMENTACIÓN:
según proceda en función de la solicitud formulada y las circunstancias de cada
unidad familiar o de convivencia:
A.- EXHIBICIÓN
DE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS EN ORIGINAL Y EN VIGOR:
1.Españoles
- Documento Nacional de Identidad (DNI) del solicitante, del
cónyuge o pareja de hecho y de los hijos menores que hayan cumplido 14 años.
2.Extranjeros
a) Ciudadanos de la UE/ EEE.
-
Certificado de Ciudadano de la
Unión Europea o Certificado del derecho a residir con carácter permanente,
junto con el pasaporte o documento de identidad en vigor (arts. 7.1 y 10.1. del
Real Decreto 240/2007, de 16 de febrero)
b) Miembros de
residencia de familia de ciudadano de la Unión Europea /EEE que no ostenten la
nacionalidad de uno de dichos estados:
-
Tarjeta de Residencia o resguardo
acreditativo de la presentación de la solicitud de tarjeta (arts. 8 y 10.3. del
Real Decreto 240/2007, de 16 de febrero)
c) No
nacionales de la UE/ EEE que residan en territorio nacional:
-
Tarjeta de identidad del
extranjero (TIE) para los solicitantes, cónyuge o pareja de hecho o
autorización de residencia temporal o permanente, según proceda.
-
Solicitud de tarjeta o
autorización de residencia, para hijos nacidos en España de no nacionales de la
UE/ EEE
-
Número de Identificación de
extranjero, en todos los supuestos.
B.-
PRESENTACIÓN DE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS EN ORIGINAL Y EN VIGOR Y FOTOCOPIAS
COMPULSADAS DE PARA PROCEDER A SU COMPULSA:
2.
Certificado
de empadronamiento del solicitante con una antigüedad de 5 años en la Ciudad de
Melilla
3.
Certificados
de empadronamiento en la Ciudad de Melilla con una antigüedad de 5 años del
resto de los miembros de la unidad familiar .
5. Libro de Familia o Certificado en extracto de las partidas de
nacimiento de los hijos, expedido por el Registro Civil correspondiente.
6.
Justificación
de Ingresos:
- Nominas de los últimos 6 meses de los
miembros de la unidad familiar, o en su caso, acreditación por parte del SPEE
de encontrase en situación de desempleo los miembros de la unidad familiar
mayores de 16 años.
- Vida laboral.
- Declaración de IRPF del año anterior (para solicitudes
formuladas antes del 30 de junio) la del año en curso para las posteriores a
esa fecha/ Certificación negativa de su obligatoriedad.
- Declaración jurada de percepción de ingresos
7.
Informe
o cita del servicio público sanitario para acudir a visita o tratamiento médico
en la península y copia sellada por el servicio sanitario correspondiente de la
atención prestada con fecha y hora de la misma, en otro caso justificantes de
la circunstancias que justifica el viaje (óbito de familiar hasta segundo grado de parentesco, etc...).
8.
Copias
de las tarjetas de embarque del medio de transporte para la ida y vuelta del
viaje del usuario/ beneficiario.
9.
Autorización
del interesado a esta Consejería para realizar las consultas de datos que se
estimen oportunas
10.
Certificación del Catastro referida a los
bienes inmuebles (rústicos y urbanos) propiedad de la unidad familiar, excepto
de la vivienda habitual sitos en España y extranjero). o en su caso declaración jurada de no
poseerlas.
C.- SÓLO SI SE ENCUENTRA EN ALGUNA
DE ESTA SITUACIONES:
11.
En los supuesto de separación
judicial o divorcio:
-
Sentencia judicial que acredite dichas situaciones o documento por el que se
establece la guarda y custodia de los hijos y,
-
Declaración de si ha obtenido de su cónyuge la prestación de Asignación
familiar por hijo a cargo después de la fecha de separación o divorcio, en su
caso de cambio de titular.
12.
En los supuestos de separación de
hecho o si la separación o divorcio está en trámite:
-
Copia diligenciada por el Juzgado de la demanda de separación o divorcio o,
-
Copia de la denuncia de abandono del hogar familiar o,
-
Convenio Regulador sellado y diligenciado por el Juzgado o,
-
Testimonio de la aprobación judicial de las medidas provisionales en que se
acuerde la guarda y custodia
13. En los supuestos de pareja de hecho en las que
no existe convivencia:
-
Documento judicial que atribuya la guarda y custodia de los hijos comunes a un
determinado progenitor o a ambos
14. En
los supuestos de tutela, guarda, curatela o acogimiento de menores o mayores
con discapacidad:
- Resolución judicial mediante la que se
constituya la tutela/ curatela o
documento expedido por la Entidad Pública que tiene atribuida la protección de
menores o incapacitados, que acredite el acogimiento del menor o incapacitado o
auto judicial encomendando la guarda o custodia
15..Para
los supuestos de Tutela, documento de toma de posesión o aceptación del cargo
de tutor
16..En
los supuestos de familia numerosa: Título de familia numerosa
(*) Si los
documentos han sido emitidos por organismos extranjeros, será necesario que
cumplan los requisitos de legalización para ser válidos en España
A
CUMPLIMENTAR POR EL CENTRO DE SERVICIOS SOCIALES (S-5)
Identificación
del expediente:

Empleado
público de contacto:
Apellidos
y nombre:
SOLICITUD DE AYUDAS PARA FINANCIAR GASTOS DE DESPLAZAMIENTOS
(S-5)
A.- Documentos que se le requieren en la
fecha de recepción de la solicitud por el CSSC
1 . DNI / NIE
de:
a) Solicitante
b) Cónyuge/
pareja de hecho
c)
Otros familiares convivientes en
el domicilio habitual
2.
Certificado de Empadronamiento
3. Libro de
familia
4.
Titulo de familia numerosa
11.
Justificantes de ingresos
a) Nominas
b) Declaración
de renta
c)
Certificado de Empresa / SPEE
d) Declaración
jurada
e) Otros
documentos
6. Certificado
de registro de ciudadanos de la Unión Europea /EEE
7. Tarjeta
de Residencia de familiar de ciudadano de la Unión Europea /EEE
8. Autorización
de residencia temporal/ permanente
9. Tarjeta
de identidad de extranjeros (TIE) Solicitud TIE
10.
Copia que justifique la atención
sanitaria a prestar, o el hecho que motiva el traslado en otro caso
11.
Copia de las tarjetas de embarque
del transporte público utilizado en el trayecto de ida y vuelta
12.
Certificación del Catastro referida a los
bienes inmuebles (rústicos y urbanos) propiedad de la unidad familiar, excepto
de la vivienda habitual sitos en España y extranjero). o
en su caso declaración jurada de no poseerlas.
B.- En los
supuestos de separación judicial o divorcio:
13.
Justificante de pensión compensatoria
14.
Sentencia judicial que acredite dichas situaciones
15.
Declaración de si ha obtenido de su cónyuge la prestación de Protección
familiar después de la fecha de separación o divorcio,
C.-
En los supuestos de separación de hecho o separación en trámite:
16.Copia
diligenciada por el Juzgado de la demanda de separación/ divorcio.
17.Convenio
Regulador sellado y diligenciado por el
Juzgado
18.
Testimonio de la aprobación judicial de las medidas provisionales en que se
acuerde la guarda y custodia
19.Copia
de la denuncia de abandono del hogar familiar
D.-
En las parejas de hecho en las que no existe convivencia
20.Documento
judicial que atribuya la guarda y
custodia de los hijos comunes a un determinado progenitor o a ambos de forma compartida
E.-
En el supuesto de tutela, guarda, curatela o acogimiento de menores o mayores
con discapacidad
21
Resolución judicial mediante la que se constituye la tutela/ curatela o
acogimiento
22.Documento
de toma de posesión del cargo de tutor
23
Auto judicial encomendando la
guarda y custodia
24
Otros ______________________________________________________________________
F.-
Documentos necesario para el trámite que aporta voluntariamente el solicitante.
1._______________________________________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________________________________________
4._______________________________________________________________________________________________________
5._______________________________________________________________________________________________________
6._______________________________________________________________________________________________________
7._______________________________________________________________________________________________________
8._______________________________________________________________________________________________________
9._______________________________________________________________________________________________________
Recibí
los documentos requeridos a excepción de los
números:__________________________________________________
Cargo
y nombre del empleado público _______________________________________________________________________
Fecha______________________
Lugar ________________________________
DILIGENCIA
DE COMPULSA: A la vista de los siguientes documentos originales en vigor:
1._______________________________________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________________________________________
4._______________________________________________________________________________________________________
5.
______________________________________________________________________________________________________
6.
______________________________________________________________________________________________________
7.
______________________________________________________________________________________________________
8._______________________________________________________________________________________________________
9._______________________________________________________________________________________________________
Se expide la presente diligencia
de verificación para hacer constar que los datos reflejados en esta solicitud
coinciden fielmente con los que aparecen en los documentos originales aportados
o recibidos por el solicitante
Firma
Cargo
y nombre del empleado público
_______________________________________________________________________
Fecha______________________
Lugar _____________________________

Esta
solicitud va a ser tramitada por medio informáticos. Los datos personales que
figuran en ella serán incorporados a un fichero y permanecerán bajo la custodia
de la Consejería de Bienestar Social. En cualquier momento puede ejercer sus
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición sobre los datos
incorporados al mismo ante el Consejero de Bienestar Social (art. 5 de la Ley
15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. BOE
del día 14).
SOLICITUD DE AYUDAS PARA EL PAGO
DE MEDICACIÓN Y VACUNAS NO CUBIERTAS TOTAL O PARCIALMENTE POR EL SISTEMA
PÚBLICO SANITARIO. (S-6)
1.- Datos del solicitante:
NIF/DNI/NIE nº |
|
Vigente hasta |
|
Nombre |
|
||||||||||||
Primer Apellido |
|
Segundo apellido |
|
||||||||||||||
Lugar y fecha de nacimiento |
|
Estado Civil |
|
||||||||||||||
Domicilio |
Tipo de Via |
|
Nombre de la vía |
|
|||||||||||||
Número |
|
Bloque |
|
Escalera |
|
Piso |
Puerta |
|
|||||||||
Localidad |
|
Teléfono fijo |
|
Teléfono móvil |
|
||||||||||||
Correo electrónico |
|
||||||||||||||||
2.-
Datos del cónyuge/ pareja de hecho.
NIF/ DNI/ NIE nº |
|
Vigente hasta |
|
Nombre |
|
||||||||||||
Primer Apellido |
|
Segundo apellido |
|
||||||||||||||
Lugar y fecha de nacimiento |
|
Estado Civil |
|
||||||||||||||
Domicilio |
Tipo de Via |
|
Nombre de la vía |
|
|||||||||||||
Número |
|
Bloque |
|
Escalera |
|
Piso |
Puerta |
|
|||||||||
Localidad |
|
Teléfono fijo |
|
Teléfono móvil |
|
||||||||||||
3.-
Datos del/ la representante:
NIF/DNI/NIE nº |
|
Nombre |
|
||
Primer Apellido |
|
Segundo apellido |
|
||
Teléfono fijo |
|
Teléfono móvil |
|
||
Relación con el solicitante |
|
Representante legal |
|
||
4.-
Medio de notificación:
Deseo ser notificado/ a de forma
telemática |
||||||||||||
Deseo ser notificado/ a por correo certificado |
||||||||||||
Domicilio |
Tipo de Vía |
|
Nombre de la vía |
|
||||||||
Número |
|
Bloque |
|
Escalera |
|
Piso |
Puerta |
|
||||
Localidad |
|
Teléfono
fijo |
|
Teléfono
móvil |
|
|||||||
Correo
electrónico |
|
|||||||||||
5.-
Datos de/los hijo/a/s:
Primer
descendiente
NIF/DNI/NIE nº |
|
Nombre |
|
||
Primer Apellido |
|
Segundo apellido |
|
||
Fecha de nacimiento |
|
Lugar de nacimiento |
|
||
Segundo Descendiente
NIF/DNI/NIE nº |
|
Nombre |
|
||
Primer Apellido |
|
Segundo apellido |
|
||
Fecha de nacimiento |
|
Lugar de nacimiento |
|
||
Tercer
descendiente
NIF/DNI/NIE nº |
|
Nombre |
|
||
Primer Apellido |
|
Segundo apellido |
|
||
Fecha de nacimiento |
|
Lugar de nacimiento |
|
||
Cuarto
descendiente

NIF/DNI/NIE nº |
|
Nombre |
|
||
Primer Apellido |
|
Segundo apellido |
|
||
Fecha de nacimiento |
|
Lugar de nacimiento |
|
||
5.- Datos de la situación laboral/ prestaciones
recibidas
¿Trabaja actualmente? |
SI |
|
NO |
|
En caso afirmativo |
Por cuenta propia |
|
Por cuenta ajena |
|
|||||||||||
Nombre de la Empresa |
|
|||||||||||||||||||
¿Está en desempleo? |
SI |
|
NO |
|
¿Cobra prestación por desempleo? |
SI |
|
NO |
|
|
||||||||||
¿Cobra alguna prestación o subsidio de alguna Entidad? |
SI |
|
NO |
|
La ha solicitado |
|
SI |
|
NO |
|
||||||||||
Clase de prestación |
|
Organismo |
|
Importe anual |
|
|||||||||||||||
6. Elección de modalidad de cobro:
En
Ventanilla : En Cuenta/ Libreta
BANCO |
SUCURSAL |
D.C. |
NÚMERO DE LA
CUENTA CORRIENTE |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DECLARO
bajo mi responsabilidad
que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud, manifestando
que quedo enterado de la obligación de comunicar a la Consejería de Bienestar
Social de la Ciudad de Melilla cualquier
variación que de ellos pudiera producirse en los sucesivo y dentro de loas 30
días siguientes a aquél en el que suceda.
Igualmente, DECLARO que:
1.º Estoy al corriente de pago de las obligaciones por reintegro de
subvenciones y no me encuentro incurso en ninguna de las causas que impiden
obtener la condición de beneficiario de subvenciones. (Artículo 12. del
Reglamento General de subvenciones de al
Ciudad Autónoma de Melilla B.O.ME., núm. 4.224, de 9 de septiembre de 2005).
2.º Señale con una X lo que corresponda:
Que no soy receptor o
receptora de otras ayudas concedidas por otra Administración u organismo público,
para la misma finalidad a la que se refiere la presente solicitud.
Que recibo una ayuda por
un importe total de ___________ € que cubre parcialmente la necesidad. Se
acompaña la documentación relativa a la misma.
Que autorizo a la Ciudad
Autónoma de Melilla a que se abone el importe de la ayuda directamente a la
entidad o profesional prestador del servicio cuya identidad figura en el
presupuesto o documento que se adjunta. Asimismo, declaro no tener relación de
parentesco hasta el segundo grado de consaguinidad o afinidad con la entidad o
profesional prestador del servicio.
3.º Que me comprometo a aportar, en su caso, la cantidad que me corresponda
del importe del servicio para el que he solicitado la ayuda.
AUTORIZO la
consulta de mis datos de identificación personal y la verificación y cotejo de
los datos económicos declarados con los da carácter tributarios obrantes en la
Agencia Estatal de Administración Tributaria, en los términos establecidos en
la O.M. 18-11-1999 (BOE del día 30) o de cualquier otro organismo que tuviera
atribuida la competencia sobre ellos. Asimismo manifiesto, igualmente, mi
consentimiento para la consulta u
obtención de datos sobre la valoración de discapacidad custodiados por los
Servicios Sociales de carácter público, así como la consulta de datos de domicilio
e identidad a través de los Sistemas de Verificación establecidos (Sistema de
Verificación de Datos de Identidad y de Residencia). Asimismo, en su caso,
también autorizo la consulta sobre mis datos sobre residencia legal en España
obrantes en el Fichero de datos de expedientes de trámites de extranjería del
Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, en Fichero Adextra del
Ministerio del Interior y el Fichero de Permiso y Autorizaciones a Extranjeros
del Ministerio de Empleo y Seguridad Social. Todos estos accesos informáticos se
realizaran, en todo caso, con garantía de confidencialidad y a los exclusivos
efectos de esta solicitud.
SOLICITO
mediante la firma del presente impreso, que se dé curso a esta petición PARA EL PAGO DE MEDICACIÓN Y VACUNAS NO CUBIERTAS
TOTAL O PARCIALMENTE POR EL SISTEMA PÚBLICO SANITARIO por un importe
de____________________________________
En Melilla a, ____: de ___ de ____2_____.-
Fdo:____________________________
CONSEJERÍA DE BIENESTAR SOCIAL MELILLA
SOLICITUD DE AYUDAS
PARA EL PAGO
DE MEDICACIÓN Y VACUNAS NO CUBIERTAS TOTAL O PARCIALMENTE POR EL SISTEMA
PÚBLICO SANITARIO (S-6)
LA DIRECCIÓN GENERAL DE SERVICIOS
SOCIALES DE LA CONSEJERÍA DE BIENESTAR SOCIAL, LE INFORMA:
De
acuerdo con el artículo 21. 3 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de
Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas y el art.
25.1 del Reglamento Regulador
de las Ayudas Económicas y Servicios para la Atención de Necesidades Sociales
de la Ciudad Autónoma de Melilla, el plazo máximo para resolver y notificar el procedimiento
iniciado es de tres (3) meses contados desde la fecha en que su
solicitud ha sido registrada en esta Consejería de Bienestar Social.
Transcurrido
dicho plazo sin haber recibido notificación con la resolución de esta
solicitud, podrá entenderse que su petición ha sido desestimada por aplicación
del silencio negativo, y podrá formular recursos de alzada en el plazo de un
mes -........

Si
el formulario no va acompañado de los documentos necesarios para su
tramitación, deberá exhibirlos o presentarlos en cualquier dependencia de la
Ciudad Autónoma de Melilla, personalmente o por correo, en el plazo de diez
días contados desde el día siguiente al que recibe la presente notificación.
El
incumplimiento del plazo señalado tendrá los siguientes efectos:
Documentos (acreditación de la identidad del
solicitante), 1, 4, 6 a 9, si la petición se ha instado por el propio
beneficiario se entenderá que desiste de la misma, de acuerdo con lo previsto
en el artículo 68.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, PACAP. Si por el
contrario, los presenta en el tiempo requerido, el plazo máximo para resolver y
notificar su prestación/ ayuda se iniciará a partir de la fecha de recepción de
esos documentos.
Documentos (acreditación de las demás personas que
figuran en la solicitud) 2, 3 y 5 su
expediente se tramitará sin tener en cuenta las circunstancias a las que se
refieren por no haber sido probadas, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo
77 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, PACAP.
RECUERDE
:
Si
se produce alguna variación en los datos declarados, tanto en lo referente a la
situación económica (ingresos laborales u otro tipo de rentas de usted o su
cónyuges u otros familiares en el mismo domicilio) familiar (estado civil,
defunciones etc...) o de su domicilio (de residencia, fiscal) debe usted
comunicar en el centro de Servicios Sociales que corresponda según su
domicilio.
La
inclusión de datos falsos, así como la obtención fraudulenta de prestaciones,
pueden ser actos constitutivos de delitos, con independencia de proceder en el
caso de que estos se detecten a la incoación del oportuno expediente
sancionador de acuerdo con lo previsto en el Reglamento de Régimen Interno de
los Centros de Servicios Sociales Comunitarios (BOMe nº5455, de 27 de mayo de 2017)
Si
va a enviar por correo postal este formulario, puede aportar la documentación
solicitada mediante fotocopia de la misma debidamente compulsada por
funcionario público autorizado para ello, a excepción de los documentos
indicados en los puntos 1 y 2 de los que deberán facilitar todos los datos
contenidos en dichos documentos
INSTRUCCIONES
PARA CUMPLIMENTAR ESTA SOLICITUD (S-6)
Según se establece el art. 10.6 del Reglamento Regulador de las Ayudas
Económicas y Servicios para la Atención de Necesidades Sociales de la Ciudad
Autónoma de Melilla, se considera como AYUDAS
PARA EL PAGO DE MEDICACIÓN Y VACUNAS NO CUBIERTAS TOTAL O PARCIALMENTE POR EL
SISTEMA PÚBLICO SANITARIO aquellas especificas y excepcionales destinada
para adquirir medicamentos esenciales y vacunas de menores prescritos por
facultativo sanitario y que no estén cubiertos en su totalidad por el servicio
publico de salud.
Para percibir estas prestaciones se
deberá aportar la siguiente DOCUMENTACIÓN:
según proceda en función de la solicitud formulada y las circunstancias de cada
unidad familiar o de convivencia:
A.- EXHIBICIÓN
DE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS EN ORIGINAL Y EN VIGOR:
1.
Españoles
–
Documento
Nacional de Identidad (DNI) del solicitante, del cónyuge o pareja de hecho y de
los hijos menores que hayan cumplido 14 años.
2.
Extranjeros
a) Ciudadanos de la UE/ EEE.
-
Certificado de Ciudadano de la
Unión Europea o Certificado del derecho a residir con carácter permanente,
junto con el pasaporte o documento de identidad en vigor (arts. 7.1 y 10.1. del
Real Decreto 240/2007, de 16 de febrero)
b) Miembros de
residencia de familia de ciudadano de la Unión Europea /EEE que no ostenten la
nacionalidad de uno de dichos estados:
-
Tarjeta de Residencia o resguardo
acreditativo de la presentación de la solicitud de tarjeta (arts. 8 y 10.3. del
Real Decreto 240/2007, de 16 de febrero)
c) No
nacionales de la UE/ EEE que residan en territorio nacional:
-
Tarjeta de identidad del
extranjero (TIE) para los solicitantes, cónyuge o pareja de hecho o autorización
de residencia temporal o permanente, según proceda.
-
Solicitud de tarjeta o
autorización de residencia, para hijos nacidos en España de no nacionales de la
UE/ EEE
-
Número de Identificación de
extranjero, en todos los supuestos.
B.-
PRESENTACIÓN DE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS EN ORIGINAL Y EN VIGOR Y FOTOCOPIAS
COMPULSADAS DE PARA PROCEDER A SU COMPULSA:
3.
Certificado
de empadronamiento del solicitante con una antigüedad de 5 años en la Ciudad de
Melilla
4.
Certificados
de empadronamiento en la Ciudad de Melilla con una antigüedad de 5 años del
resto de los miembros de la unidad familiar .
5.
Libro
de Familia o Certificado en extracto de las partidas de nacimiento de los
hijos, expedido por el Registro Civil correspondiente.
6.
Justificación
de Ingresos:
7.
Nominas
de los últimos 6 meses de los miembros de la unidad familiar, o en su caso,
acreditación por parte del SPEE de encontrase en situación de desempleo los
miembros de la unidad familiar mayores de 16 años.
8.
Vida
laboral.
9.
Declaración
de IRPF del año anterior (para solicitudes formuladas antes del 30 de junio)
10.
Declaración
jurada de percepción de ingresos
11.
Receta médica/ P-10 o equivalente
del sistema público sanitario que determina la prescripción del medicamento
12.
Informe/ oficio donde conste la
exclusión total o la cobertura parcial del sistema público del medicamento.
13.
Autorización
del interesado a esta Consejería para realizar las consultas de datos que se
estimen oportunas
14.
Certificación del Catastro referida a los
bienes inmuebles (rústicos y urbanos) propiedad de la unidad familiar, excepto
de la vivienda habitual sitos en España y extranjero, o en su caso, declaración jurada de no
poseerlas.
C.-SÓLO
SI SE ENCUENTRA EN ALGUNA DE ESTA SITUACIONES:
16.
En los supuesto de separación judicial o divorcio:

-
Sentencia judicial que acredite dichas situaciones o documento por el que se
establece la guarda y custodia de los hijos
-
Declaración de si ha obtenido de su cónyuge la prestación de Asignación
familiar por hijo a cargo después de la fecha de separación o divorcio, en su
caso de cambio de titular.
17.En
los supuestos de separación de hecho o si la separación o divorcio está en
trámite:
-
Copia diligenciada por el Juzgado de la demanda de separación o divorcio o,
-
Copia de la denuncia de abandono del hogar familiar o,
-
Convenio Regulador sellado y diligenciado por el Juzgado o,
-
Testimonio de la aprobación judicial de las medidas provisionales en que se
acuerde la guarda y custodia
18.En los
supuestos de pareja de hecho en las que no existe convivencia:
Documento
judicial que atribuya la guarda y custodia de los hijos comunes a un
determinado progenitor o a ambos
19.En los
supuestos de tutela, guarda, curatela o acogimiento de menores o mayores con
discapacidad:
–
Resolución judicial mediante la
que se constituya la tutela/ curatela o
documento expedido por la Entidad Pública que tiene atribuida la protección de
menores o incapacitados, que acredite el acogimiento del menor o incapacitado o
auto judicial encomendando la guarda o custodia
20.Para
los supuestos de Tutela:
- Documento de toma de posesión o aceptación del
cargo de tutor
21.En
los supuestos de familia numerosa: Título de familia numerosa
(*) Si los
documentos han sido emitidos por organismos extranjeros, será necesario que
cumplan los requisitos de legalización para ser válidos en España
A
CUMPLIMENTAR POR EL CENTRO DE SERVICIOS SOCIALES (S-6)
Identificación
del expediente:
Empleado
público de contacto:
Apellidos
y nombre:
SOLICITUD DE AYUDAS PARA EL PAGO DE MEDICACIÓN Y VACUNAS NO CUBIERTAS
TOTAL O PARCIALMENTE POR EL SISTEMA PÚBLICO SANITARIO
(S-6)
A.- Documentos que se le requieren en la
fecha de recepción de la solicitud por el CSSC
1
. DNI / NIE de:
a)
Solicitante
b)
Cónyuge/ pareja de hecho
c)
Otros familiares convivientes en
el domicilio habitual
2. Certificado
de Empadronamiento
3. Libro
de familia
4. Titulo
de familia numerosa
5. Justificantes
de ingresos
a)
Nominas
b)
Declaración de renta
c)
Certificado de Empresa / SPEE
d)
Declaración jurada
e)
Otros documentos
6.
Certificado de registro de
ciudadanos de la Unión Europea /EEE
7.
Tarjeta de Residencia de familiar
de ciudadano de la Unión Europea /EEE
8.
Autorización de residencia temporal/ permanente
9.
Tarjeta de identidad de
extranjeros (TIE) Solicitud TIE
10.
Receta médica/ P-10 o equivalente
del sistema público sanitario que determina la prescripción del medicamento
11.
Informe/ oficio donde conste la
exclusión total o la cobertura parcial del sistema público del medicamento
12. Certificación del
Catastro referida a los bienes inmuebles (rústicos y urbanos) propiedad de la
unidad familiar, excepto de la vivienda habitual sitos en España y extranjero, o
en su caso, declaración jurada de no poseerlas
B.- En los
supuestos de separación judicial o divorcio:
13
Justificante de pensión compensatoria
14.
Sentencia judicial que acredite dichas situaciones
15. Declaración de si ha obtenido de su
cónyuge la prestación de Protección familiar después de la fecha de separación
o divorcio,
C.-
En los supuestos de separación de hecho o separación en trámite:

16.
Copia diligenciada por el Juzgado de la demanda de separación/ divorcio.
17
Copia de la denuncia de abandono del hogar familiar
18 Convenio Regulador sellado y
diligenciado por el Juzgado
19
Testimonio de la aprobación judicial de las medidas provisionales en que se
acuerde la guarda y custodia
D.-
En las parejas de hecho en las que no existe convivencia
20
Documento judicial que atribuya la
guarda y custodia de los hijos comunes a un determinado progenitor o a ambos de forma compartida
E.-
En el supuesto de tutela, guarda, curatela o acogimiento de menores o mayores
con discapacidad
21
Resolución judicial mediante la que se constituye la tutela/ curatela o
acogimiento
-
Documento de toma de posesión del cargo de tutor
-
Auto judicial encomendando la guarda y custodia
22 Otros
______________________________________________________________________
F.-
Documentos necesario para el trámite que aporta voluntariamente el solicitante.
1._______________________________________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________________________________________
4._______________________________________________________________________________________________________
5._______________________________________________________________________________________________________
6._______________________________________________________________________________________________________
7._______________________________________________________________________________________________________
8._______________________________________________________________________________________________________
9._______________________________________________________________________________________________________
Recibí
los documentos requeridos a excepción de los
números:__________________________________________________
Cargo
y nombre del empleado público _______________________________________________________________________
Fecha______________________
Lugar ________________________________
DILIGENCIA
DE COMPULSA: A la vista de los siguientes documentos originales en vigor:
1._______________________________________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________________________________________
4._______________________________________________________________________________________________________
5.
______________________________________________________________________________________________________
6.
______________________________________________________________________________________________________
7.
______________________________________________________________________________________________________
8._______________________________________________________________________________________________________
9._______________________________________________________________________________________________________
Se expide la presente diligencia
de verificación para hacer constar que los datos reflejados en esta solicitud
coinciden fielmente con los que aparecen en los documentos originales aportados
o recibidos por el solicitante
Firma
Cargo
y nombre del empleado público
_______________________________________________________________________
Fecha______________________
Lugar _____________________________