ANEXO II. FORMULARIO PARA LA CESIÓN DEL DERECHO DE COBRO

D/D.ª ..............................................................con NIF ......................................., como beneficiario/a de la subvención concedida por .............................. de fecha ..................., por importe de ....................... euros, correspondiente al REGLAMENTO REGULADOR DE AYUDAS ECONÓMICAS Y SERVICIOS PARA LA ATENCIÓN DE NECESIDADES SOCIALES DE LA CIUDAD AUTÓNOMA DE MELILLA para el ejercicio 201__ ,CEDO:

A la empresa ......, con NIF ......, el derecho de cobro de la subvención concedida, arriba citada, por importe de ...... euros.

Y para que conste y surta los efectos oportunos en el expediente de su razón, firmo el presente en la Ciudad de Melilla, a ...... de ...... de 2016.

Fdo.: ......

D/Dª ......, con NIF ......, en representación de la empresa ......, con NIF ......, ACEPTA la presente cesión, que deberá ser abonada en la cuenta bancaria con el siguiente

código IBAN ......

Y para que conste y surta los efectos oportunos en el expediente de su razón, firmo el presente en la ciudad de Melilla, a ...... de ...... de 201__.

Firma

ANEXO III. SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO BÁSICA

CAPÍTULO IV. DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS USUARIOS

Artículo 14.- Derechos de los usuarios del Servicio

 Los usuarios del Servicio de Atención Domiciliaria tendrán derecho a:

a) Recibir la prestación adecuadamente, con el contenido y la duración que en cada caso se determine.

b) Recibir orientación respecto de los recursos alternativos que, en su caso, resulten necesarios a su situación.

c) Recibir información puntual de las modificaciones que pudieran producirse en el régimen de la prestación.

d) Ejercer el derecho de queja o satisfacción con el servicio recibido, conforme a las disposiciones vigentes.

Artículo 15.- Obligaciones de los usuarios del Servicio.

Los usuarios del Servicio de Atención Domiciliaria tendrán la obligación de:

a)       Adoptar una actitud colaboradora y mantener un trato correcto con el desarrollo de la prestación.

b)       Facilitar el ejercicio de las tareas de los profesionales que atienden el servicio, así como poner a su disposición los medios materiales adecuados para el desarrollo de dichas tareas.

c)       Aportar cuanta información sea requerida en orden a la valoración de las circunstancias personales, familiares y sociales que determinen la necesidad de la prestación.

d)       Informar a la Consejería de Bienestar Social y Sanidad, de cualquier cambio que se produzca en su situación personal, familiar, social y económica que pudiera dar lugar a la modificación, suspensión o extinción de la prestación del servicio.

SERVICIO DE ATENCION DOMICILIARIA. BAREMO DE NECESIDAD

1. SITUACIÓN PERSONAL. GRADO DE AUTONOMÍA. Máximo 70 ptos.

1.1 - Edad. Máximo 10 ptos.

·         Menor de 60 años  (0 ptos)            _____

·         Entre 60 y 65 años (2 ptos)            _____

·         Entre 66 y 70 años (4 ptos)            _____

·         Entre 71 y 75 años (6 ptos)            _____

·         Entre 76 y 80 años (8 ptos)            _____

·         De 81 años o más (10 ptos)           _____

Total 1.1.- (*) __________

*En caso de ser más de un solicitante se hallará la media

1.2.- Autonomía para las actividades de la vida diaria. Máximo 30 puntos

3.- CONDICIONES DE LA VIVIENDA. Máximo 20 ptos.

3.1.- Accesibilidad. Máximo 10 ptos.

3.2.- Estructura y equipamiento. Máximo 10 ptos.

                                               (*) 1 pto por cada respuesta negativa.

TOTAL PUNTUACIÓN APARTADO 3:               ______

4.-SITUACIÓN ECONÓMICA. Máximo 20 ptos.

Se valorará una vez aplicados los coeficientes correctores en caso de más de un usuario/a.

• > del 50% del S.M.I.                                                             _____   20 puntos
• De 50% del S.M.I. al 75% del S.M.I.           ______   10 puntos               
• De 75% del S.M.I. al 1´5 veces el S.M.I.     ______     5 puntos

TOTAL PUNTUACIÓN APARTADO 4:               ______

TOTAL PUNTUACIÓN APARTADOS 1 + 2 + 3 + 4:          _________

INFORME MÉDICO

SERVICIO DE ATENCIÓN DOMICILIARIA

Informe emitido por el Dr. D. _____________________________________________________________________________

Colegiado número_______________________________ especialidad: ____________________________________________

Nombre del paciente: _____________________________________________________________________________________

1.        ATENCIÓN MÉDICO – SANITARIA.

Marque lo que proceda:

                                                                                                                                                                 SI            NO

·         Precisa tratamientos o cuidados sanitarios permanentes                       

(hospitalización, tratamientos continuados en régimen

de ambulatorio, etc.).                                

·         Está sometido/a  a control médico de forma periódica y

constante.

·         Está recibiendo tratamiento especial continuado (a

excepción de medicamentos auto-administrados).

2.        LIMITACIÓN FÍSICA GENERAL.

Atendiendo a la patología que presenta el paciente rogamos señale               

lo correspondiente a su caso :                                                                                                                                    SI            NO

·         Presenta incapacidad absoluta para valerse por si mismo/a

·         Presenta graves dificultades en su desenvolvimiento y autonomía

Aunque eventualmente lo haga.

·              

y autonomía personal, pero puede realizarlo solo/a.

·              

atendiendo a su problema médico.

3.        SITUACIÓN FÍSICA PARTICULAR.

Marque con una cruz lo que proceda. En el caso de que sea afirmativo añadir otra  cruz según la valoración del problema (leve “L” – moderado “M” – grave “G”).

3.1.- ALTERACIÓN DEL APARATO RESPIRATORIO

                                                                                                                                                  SI                                            NO

    Tipo:._______________________________       

3.2.- ALTERACIÓN CARDIOCIRCULATORIA

                                                                                                                                                  SI                                            NO

    Tipo:._______________________________       

3.3.- ALTERACIONES DEL APARATO DIGISTIVO

                                                                                                                                                  SI                                            NO

    Tipo:_________________________________    

3.4.- ALTERACIÓN GENITO - URINARIA

                                                                                                                                                  SI                                            NO

    Tipo:._______________________________       

3.5.- ALTERACIÓN DEL APARATO LOCOMOTOR

                                                                                                                                                  SI                                            NO

    Tipo:._______________________________       

3.6.- ALTERACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

                                                                                                                                                  SI                                            NO

    Tipo:._______________________________       

3.7.- ENFERMEDAD METABÓLICA

                                                                                                                                                  SI                                            NO

    Tipo:._______________________________       

3.8.- TRASTORNOS TRÓFICOS, PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS

                                                                                                                                                 SI                                            NO

    Tipo:._______________________________       

3.9.- ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

                                                                                                                                                  SI                                            NO

    Tipo:._______________________________       

3.10.- ALTERACIONES DE LOS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

                                                                                                                                                  SI                                            NO

    Tipo:._______________________________       

3.11.- CUALQUIER OTRO TIPO DE ALTERACIÓN Y SU VALORACIÓN (en leve “L”, grave “G” o moderado “M”).

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

1.        SITUACIÓN PSÍQUICA.

Rellenar o marcar en el caso que se tengan datos u observaciones al respecto:

4.1.- CONTACTO CON LA REALIDAD ALTERADO (Pérdida de identidad, desorientación     témporo-espacial, proceso demencial o psicótico, etc.)

                                               SI                                            NO

4.2.- ALTERACIONES DE LA ATENCIÓN Y MEMORIA.

                                               SI                                            NO

4.3.- ALTERACIONES DEL ESTADO DE ÁNIMO (Depresión, distimias, manía, etc.).

                                               SI                                            NO

4.4.- DEFICIENCIA MENTAL                                                                                  SI                                            NO

4.5.- TRASTORNOS CARACTERIALES.

                    4.5.1.- Comportamiento agresivo:                                                    SI                                            NO

                    4.5.2.- Alcoholismo o adicción a drogas:                                        SI                                            NO

                    4.5.3.- Otros tipos de trastornos de conducta:               ______________________________________________

    ____________________________________________________________________________________________________________

2.        INDICAR SI EL PACIENTE PADECE ALGUNA ENFERMEDAD INFECTOCONTAGIOSA

1.1                 EN CASO AFIRMATIVO SEÑALAR QUE MEDIDAS PREVENTIVAS SE DEBEN DE TOMAR A LA HORA DE PRESTAR EL SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO.

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: ______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES DE INTERÉS Y OBSERVACIONES: __________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

En ..........................................., a ............ de ............................................... de ................

Fdo.: Doctor                                                                          Colegiado nº

ANEXO IV. SERVICIO DE TELASISTENCIA BÁSICA

Duodécima. Derechos de los usuarios.

a) Ser informados sobre el estado de tramitación de su expediente.

b) Confidencialidad de sus datos personales

c) Información de las modificaciones que se produzcan en la prestación del servicio.

d) Conocer las Bases que regulan el Programa de Teleasistencia Domiciliaria.

e) Ser orientados hacia los recursos alternativos que, en su caso, resulten necesarios.

Decimotercera. Obligaciones de los usuarios.

a)       Facilitar los datos necesarios para la concesión y prestación del Programa, así como responsabilizarse de la veracidad de los mismos.

b)       Autorización a instalar en el domicilio una terminal de teleinformática conectada a la red telefónica y eléctrica de la vivienda y facilitar la labor de los técnicos del servicio en el desarrollo de sus intervenciones profesionales.

c)       Autorización e acceder al domicilio en caso de presunta emergencia. En el supuesto de que se produzca algún desperfecto o daño por este motivo, al usuario asumirá los gastos que por ello se ocasione.

d)       Comunicar los cambios habidos en relación con la concesión del Programa desde el inicio de su prestación.

e)       Notificar al servicio de las posibles ausencias del domicilio por cualquier motivo, aunque sea por un período breve.

f)         El usuario y/o familiares deberá facilitar la retirada del terminal de teleinformática cuando el usuario cause baja en el Programa.

g)       El usuario es responsable del mal uso del equipo de Teleasistencia